1- برنامه ريخته ايد که در يک تعطيلات آخر هفته در زمستان با اتومبيل خود به سفري برويد . يک تغيير ناگهاني هوا منجر به برفگيري شدن جاده ها شده است . آيا با اين وجود باز هم طبق برنامه اي که قبلاً داشتيد عمل خواهيد کرد ؟
بله        نه     نمي دانم      

2-آيا معتقديد که مي توانيد بدون آموزش قبلي و پس از دريافت راهنمايي ها و دستوالعمل هاي جامع به تنهايي يک گلايدر را به پرواز در آوريد ؟  
بله       نه      نمي دانم       

3- آيا فکر مي کنيد چنانچه نرده هاي حفاظتي وجود نداشته باشد مي توانيد به بالاترين سکوي برج ايفل صعود کنيد ؟
بله      نه     نمي دانم        

4-در قسمت مسابقات شهربازي توانسته ايد به طور شانسي هر پنج دارت را به هدف بزنيد و برنده جايزه  مخصوص   شويد . آيا به همين قانع مي شويد و دست از بازي مي کشيد ، و يا اينکه سعي مي کنيد برد خود را تکرار نماييد ؟
 بله     نه     نمي دانم     

5- آيا واقعيت دارد که شما هرگز هيچگونه شبهه و ترديدي در مورد استفاده از وسايل برقي ، خصوصاً بخاري برقي و سشوار و ريش تراش ، در حمام نداشته ايد ؟
بله      نه      نمي دانم      

6 -  آيا فکر مي کنيد مي توانيد با داشتن 1/5 در هزار الکل در خونتان با ثبات دو چرخه راني کنيد ؟
بله      نه       نمي دانم     

7-اگر ماشين داشتيد آيا هميشه فقط تعميرات خيلي اساسي و ضروري آن را انجام مي داديد ؟
بله      نه      نمي دانم        

8- آيا در هنگام رانندگي ، خود را در وضعيتي که ديد صددرصد نداشته باشيد قرار مي دهيد ؟
بله     نه       نمي دانم       

9- آيا بلا درنگ و بدون ترديد ، در يک بالن سواري مجاني برفراز کوه آلپ شرکت مي کنيد ؟   
بله     نه       نمي دانم     

10-  آيا به يک شير نر ، که تحت تأثير داروهاي بي حسي باشد ، دست مي زنيد ؟
بله      نه      نمي دانم      

11- آيا فکر مي کنيد کشيدن سيگار در رختخواب خطرناک نيست ؟
بله     نه      نمي دانم      

12-در بازيهاي دوستانه ، آيا شرطي بازي کردن را بهتر دوست داريد ؟  
بله      نه     نمي دانم       

13-  آيا هرگز در فعاليت خطرناکي شرکت داشته ايد که جاذبه آن برايتان صرفاً هيجان آن بوده باشد ؟
بله     نه      نمي دانم       

14- آيا در رانندگي ، يک مسير ميان بر را ، با وجود آشنا نبودن کامل به شرايط جاده و فقط به دليل اين که از آن راه سي دقيقه زودتر به مقصد مي رسيد ، برمي گزينيد ؟
بله     نه      نمي دانم      

15-  به عنوان يک فرد ناآشنا به شنا ، آيا در صورتي  که کسي 50000 ريال به شما پيشنهاد کند  از تخته دايو 3 متري شيرجه خواهيد رفت ؟
بله     نه     نمي دانم  
16- آيا هرگز اجازه مي دهيد ماشين لباسشويي منزلتان هنگامي که کسي در خانه نيست روشن باشد؟
بله    نه      نمي دانم    

17- آيا وجود کپسول آتش نشاني در منزل را غير ضروري مي دانيد ؟
بله     نه     نمي دانم        

18- آيا معاينات پزشکي سالانه را غير ضروري مي دانيد ؟
بله      نه    نمي دانم      

19-آيا با وجودي که چراغ راهنمايي قرمز است ، همراه يک کودک از عرض خيابان عبور مي کنيد ؟ 
بله      نه     نمي دانم      

20- درهنگام رانندگي ،آيا مخالف استفاده از کمربند ايمني در ماشين هستيد ؟
بله      نه       نمي دانم        

21- آيا واقعيت دارد که شما اصولاً راهنمايي ها و دستورالعمل ها را نمي خوانيد ؟ 
بله      نه       نمي دانم      

22- آيا هنگام تراکم ترافيک در جاده ، وقتي عجله داشته باشيد در رفتار شما تغييري حاصل مي شود ؟
بله      نه      نمي دانم       

23- قصد داريد براي يکي از دوستانتان پيراهني بخريد ولي اندازه يقه او را دقيقاً به خاطر نداريد . آيا با اين وجود پيراهن را خواهيد خريد ؟
بله      نه       نمي دانم     

24- اندکي قبل از رسين به قله کوه متوجه مي شويد که طوفان ، قريب الوقوع است . آيا قبل از بازگشت سعي مي کنيد زود به قله برسيد ؟
بله      نه      نمي دانم      

لطفاْ حدود سن خود را مشخص کنيد :                14-16 17-21 22-30 به بالا30